会長挨拶
1999年の一連の医療事故がきっかけとなり，国や病院などで医療安全への取り組みが始まりました。いろいろな点で改善が見られるようになりました。
医療安全管理者が病院に配置され，さまざまな医療安全に関する活動が行われています。
医療を安全なシステムに改善するためには，何かトラブルが発生した時，何がどのように起こったかを調査し，その原因を明らかにして対策をとらなければなりません。
ただし，その分析が適切でなければ有効な対策はとれません。
実際に事例分析を行う中で，よく聞く疑問や悩みを列挙すると。
（１）分析結果が分析者によって異なる。
（２）背後要因が十分掘り下げられていない。
（３）因果関係の飛躍や要因の抜けがある。
分析結果の違いや因果関係の飛躍は多くの場合，分析者の経験や知識，あるいは利用するモデルの違いが原因と考えられます。
特に，背後要因の探索に自由記述方式を取り入れている分析方法では，この違いは避けることが困難です。
この10年の間に，私はいろいろな病院や研究会でヒューマンエラーのメカニズムや対応策について講義をしたり，分析手法の研修指導をしてきました。
その経験の中で，どのようにすれば的確に分析できるかと自分なりに考え、改良を加えてきました。
これまで，Medical SAFERを提案し実習を指導してきましたが，この分析手法の持つ問題点も出てきました。そこで、これらの問題を解決するために分析手法に改良を加えました。
ヒューマンエラー事象分析手法の改良点として，
（１） 分析結果の安定性
（２）利用可能な時間や分析者の能力に対応した分析レベルの導入
（３） 背後要因の抽出方法の効率化
などの特徴を持った新しいヒューマンエラー事象分析手法ImSAFERを提案します。
ImSAFERは問題点を解決するために，心理学から3つの人間行動モデルを導入しました。
（１）心理学者レヴィンの行動モデル Ｂ＝f(Ｐ、Ｅ）
（２）心理学者コフカの旅人の物語
（３）河野龍太郎の天秤モデル
ImSAFERの特徴は，まさに人間の行動モデルを使ってエラー行動を分析していく点にあります。
このImSAFERは分析だけでなく，モノの見方・考え方を変えるためのツールとしても使えます。そして，このモノの見方・考え方を変えることが，
医療の安全性の向上と効率的な業務に役立つものと確信しています。
皆様のご参加を心よりお待ちしております。
（2025年4月）
ImSAFER研究会 会長 [河野龍太郎]
株式会社安全推進研究所 代表取締役所長
自治医科大学名誉教授
当研究会が選ばれる理由
ImSAFER研究会は、医療安全管理者の皆様のスキルアップを強力に支援するために、以下の4つの柱を掲げています。
1. 実践に直結する分析手法「ImSAFER」
座学だけでなく、実際の医療現場で役立つデータ分析のスキルを習得できます。
2. 経験豊富な講師陣
経験豊富な当研究会シニアインストラクターおよび、インストラクターが講師として指導を行います。
3. 最新の知見と事例
医療安全に関する最新の知見や、具体的な事例を取り上げ、深い理解を促します。
4. 少人数制で手厚いサポート
参加者一人ひとりの疑問を解消できるよう、グループワークにおいては、経験豊富なファシリテーターが入り、グループワークの進行をサポートいたします。
最新TOPICS
- 一般社団法人医療安全全国共同行動主催【第28回オンラインセミナー】開催！
1）開催日時：2025年12月16日（火) 18:30～19:30
2）テーマ：患者安全行動計画5．英国での患者家族参画の現状
3）受講料：【一般】1,980円(1名/税込) 【会員】無料
4）詳細・申込方法：https://kyodokodo-seminar28.peatix.com
- 一般社団法人医療安全全国共同行動主催【RRS（Rapid Response System）セミナー】開催！
1）受講期間：2026年2月24日(火） ～ 3月16日(月）
2）テーマ：急変時の迅速対応とRRS（Rapid Response System）
3）受講料：【一般】44,000円(1名/税込) 【会員】33,000円(1名/税込)
4）申込受付期間：2026年1月19日(月)～1月26日(月)
5）詳細・申込方法：https://gakken-meds.jp/rrs2504/
セミナー開催情報
開催予定のセミナー
| ステータス | 開催方法 | 開催日程 | 開催場所 | 開催内容 | 開催文書 | 申込方法 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 終了 | 集合研修 | 2025年8月30日(土) 9:30～16:30 | 川崎 | ヒアリング・インタビュー | - | - |
| 終了 | 集合研修 | 2025年9月13日(土) 9:30～16:30 | 金沢 | ImSAFER分析（基礎編）コース | - | - |
| 終了 | 集合研修 | 2025年9月14日(日) 9:30～16:30 | 金沢 | ImSAFER分析（完結編）コース | - | - |
| 終了 | オンライン | 2025年10月18日(土) 9:00～12:00 | ZOOMオンライン | QuickSAFER分析セミナー | - | - |
| 受付中 | オンライン | 2026年1月17日(土) 9:00～12:00 | ZOOMオンライン | QuickSAFER分析セミナー | 案内文書 | 申込 |
| 受付中 | 集合研修 | 2026年1月24日(土) 9:30～16:30 | 東京 | ImSAFER分析（基礎編）コース | 案内文書 | 申込 |
| 受付中 | 集合研修 | 2026年1月25日(日) 9:30～16:30 | 東京 | ImSAFER分析（完結編）コース | 案内文書 | 申込 |
| 受付中 | 集合研修 | 2026年2月21日(土) 9:30～16:30 | 熊本 | ImSAFER分析（基礎編）コース | 案内文書 | 申込 |
| 受付中 | 集合研修 | 2026年2月22日(日) 9:30～16:30 | 熊本 | ImSAFER分析（完結編）コース | 案内文書 | 申込 |
| 受付中 | オンライン | 2026年3月14日(土) 9:00～12:00 | ZOOMオンライン | QuickSAFER分析セミナー | 案内文書 | 申込 |
過去のセミナー実績
| ステータス | 開催方法 | 開催日程 | 開催場所 | 開催内容 | アンケート結果 |
|---|---|---|---|---|---|
| 終了 | オンライン | 2025年6月14日 9:00～12:00 | ZOOMオンライン | QuickSAFER分析セミナー | アンケート結果 |
| 終了 | 集合研修 | 2025年7月26日(土） 9:30～16:30 | 東京 | ImSAFER分析（基礎編）コース | アンケート結果 |
| 終了 | 集合研修 | 2025年7月27日(日） 9:30～16:30 | 東京 | ImSAFER分析（完結編）コース | アンケート結果 |
| 終了 | オンライン | 2025年8月23日 9:00～12:00 | ZOOMオンライン | QuickSAFER分析セミナー | アンケート結果 |
| 終了 | オンライン | 2025年10月18日 9:00～12:00 | ZOOMオンライン | QuickSAFER分析セミナー | アンケート結果 |
ImSAFER分析手法とは
（作成中）ImSAFER分析は、当研究会会長である河野龍太郎氏が提案した医療現場のための体系的な事象分析手法で、 全国の医療機関で広く活用されています。重大事例の背景にある要因を構造的に整理し、再発防止策を導き出すことを目的としています。 特徴は、人間の行動モデルをベースにすることで、分析者の知識や経験によるばらつきを抑え、一定の質の分析結果を得られる点にあります。 時系列事象関連図の作成による情報の流れ、行動の流れ、モノの流れを見える化し、問題点の抽出、背景要因の探索までを段階的に行い、 個人のミスにとどまらず組織・環境要因まで掘り下げます。 これにより、現場で実行可能かつ実効性の高い改善策を導くことができ、組織全体の安全文化の向上にも寄与する分析手法です。
ImSAFER分析手法の特徴:
①人間の行動モデルをベース
②現場で実際に働いている人が使える
③簡単な講義と実習を受けるだけで使える
④最後の対策の評価までが手順化されている
⑤各手順においてそれぞれ便利なツールを提供
⑥対策立案にてエラー防止対策の発想手順を提供
⑦エラーメカニズムやリスク低減の考え方を学ぶためのツールとしても利用できる
最大の特徴は「人間の行動モデル」をベースにしていること！
手順1：時系列事象関連図の作成
事実を正しく理解するために、時系列事象関連図を作成します。目的は、事故の構造を明らかにすることです。
１．時間軸に沿って整理
２．関係性の見える化
・情報の流れ
・モノの流れ
・行動の流れ
（図：時系列事象関連図の例）
手順2：問題点の抽出
事象をよく理解して、問題点を抽出します。
【問題点を抽出する手順】
１．問題点と考えられるカードに「×」を記入
２．「×」に番号をつける
３．「×」のついたカードを別なカードに書き写す。このとき、「主語」と「×の番号」を入れる
４．書き写したカードを別の模造紙に左寄せで貼り付ける
手順3：背後要因の探索
・なぜ、そのような問題が起きたのかという背後要因を探索
・それぞれの問題点の背後要因やエラーの誘発要因を列挙
・人間の行動に焦点を当てて分析する際は、「P-E情報整理表」を活用する
ImSAFERの背後要因の推定の段階は３つのレベルに
（図：背後要因分析レベル）
手順4：考えられる対策案の列挙
・問題点から推定された背後要因のそれぞれについて対策案を列挙する。
・対策案を考える際、実行可能性は無視して、思いつくものをできるだけたくさん列挙する。
対策案を考える際は、手順3で明らかにした背後要因の関連を断ち切る視点が重要です。
これを木の構造に例えて説明しているスライドをご紹介します。
手順5：対策の評価・決定
残留リスクや現実の制約条件を考慮し、優先順位をつけて実際に実施する対策を決定する。
(1)残留リスク
(2)制約
・予算
・人材
・時間
・場所
(3)重要性の影響の大きさ
対策の評価をする際は、下記の対策評価表を参考にしてください
【対策決定のポイント】
・影響度や重要性を第一に考える
・残留リスクを考える
⇒別の問題（薬でいえば副作用）が発生する可能性を検討する
・できるだけ環境の改善を優先する
・長期的な対策と短期的な対策を分ける
・多面的多重的に対策を立てる
・優先順位をつける
手順6：対策実施
・対策を検討・具体化し実施する
（注意）各職場だけで直ちに解決できることは少ない
・対策を各職場で実施できるかどうか分ける
・職場を超えたメンバーでチームを編成
（例えば、購入物が必要な場合は事務職が必要など）
・評価までの計画を具体化する
【対策実施のポイント】
・「誰が」「いつまでに」という主語と時間が大事である
・計画を立てる**
・対策を実施する人たちに背景や経緯を周知する
・対策の具体性が不十分な場合、「どうやって？分析（How-How analysis）」を活用する
・評価の尺度・基準を決めておく
**中途半端な実施は、危険な場合がある
（例）A病棟では新しい手順、B病棟では古い手順のまま、という混在など
手順7：対策実施後の評価
・対策について計画に従って評価する
（例）１ヶ月後、３ヶ月後、６ヶ月月後など
［評価方法］
（１）客観的データによる評価（写真など）
（２）主観的データによる評価（アンケートなど）
［注意］対策の効果を評価することは一般的に難しい
（理由）
#1．エラーそのものの発生確率が低く、滅多に発生しない
#2．エラーが顕在事象となるのは非常にまれ
【対策評価のポイント】 １．対策が適正に実施されているのか
２．期待された効果が表れているか
（期待どおりの結果が評価尺度・基準によって得られたか）
（参考）エラーやインシデントリポートの数は参考程度
３．別の問題が発生していないか
システムは常に変化している
・新しい機器の導入
・人事ローテーション
など
ImSAFER分析手法は、単なる「分析ツール」ではなく、医療現場の安全文化を醸成し、継続的な改善を促進するための「総合的なアプローチ」です。
おすすめの書籍
医療安全分析スキル向上に役立つ書籍をご紹介しています。詳細はこちらをご覧ください。
外部リンク
医療安全に関する国内外の有益な情報源へのリンク集です。詳細はこちらをご覧ください。
お問い合わせ
ImSAFER研究会に関するご質問、セミナーに関するお問い合わせはこちらまでご連絡ください。
- メールアドレス： imsafer@medicalsafer-kts.com
研究会会則
ImSAFER研究会の会則について、詳細はこちらをご覧ください。