|
SAFERとは、「Systematic Approach For Error Reduction」の略で、ヒューマンファクター工学に基づき、医療現場で発生するインシデント・アクシデント事象を効果的に分析することを目的とし、河野龍太郎氏※1が医療向けに開発したRCA※2の一つの分析手法です。
「Medical SAFER」分析手法については、2008年5月からスタートしました医療安全全国共同行動で掲げられております8つの行動目標の一つ「事例要因分析から改善へ」にて推奨されている手法の一つになります。
背後要因を探索するための説明モデル「P-mSHELL」や、有効な対策立案を検討するための体系的な思考手順「STEP/4M」など、分析作業を支援するためのツールが組み込まれており、この各ツールを活用することで、人間の思考過程の抜けを防ぎ、効果的な対策へと結びつく分析作業が可能となっています。
また、分析作業がわかりやすく手順化されているため、現場で働く職員(スタッフ)の立場で事象分析を実践することが可能です。現場で発生した問題を、現場の職員自らが分析・対策検討することで、「なぜその対策が必要であるのか?」が明らかになります。「KNOW
HOW」教育でなく、「KNOW WHY」教育へと繋がり、対策の必要性が理解されることで、対策への取組姿勢が真剣且つ、積極的になるなど、職員の意識改革へと繋がります。
※1)自治医科大学 医学部医療安全学 教授
メディカルシミュレーションセンター センター長
※2)RootCauseAnalysis
<ImSAFER>の7つの手順について
ImSAFERは以下の7つの手順にて構成されています。
手順1 |
時系列事象関連図の作成 |
手順2 |
問題点の抽出 |
手順3 |
問題点の背後要因の探索 |
手順4 |
考えられる対策の列挙 |
手順5 |
実行可能な対策の決定 |
手順6 |
対策の実施 |
手順7 |
実施した対策の評価 |
|
|
|