ImSAFER研究会発足について
会長のご挨拶



 1999年の一連の医療事故がきっかけとなり,国や病院などで医療安全への取り組みが始まりました。いろいろな点で改善が見られるようになりました。医療安全管理者が病院に配置され,さまざまな医療安全に関する活動が行われています。
 医療を安全なシステムに改善するためには,何かトラブルが発生した時,何がどのように起こったかを調査し,その原因を明らかにして対策をとらなければなりません。ただし,その分析が適切でなければ有効な対策はとれません。
 実際に事例分析を行う中で,よく聞く疑問や悩みを列挙すると。
(1)分析結果が分析者によって異なる。
(2)背後要因が十分掘り下げられていない。
(3)因果関係の飛躍や要因の抜けがある。
などがあります。
 分析結果の違いや因果関係の飛躍は多くの場合,分析者の経験や知識,あるいは利用するモデルの違いが原因と考えられます。特に,背後要因の探索に自由記述方式を取り入れている分析方法では,この違いは避けることが困難です。
 この10年の間に,私はいろいろな病院や研究会でヒューマンエラーのメカニズムや対応策について講義をしたり,分析手法の研修指導をしてきました。その経験の中で,どのようにすれば的確に分析できるかと自分なりに考え,改良を加えてきました。
 これまで,Medical SAFERを提案し実習を指導してきましたが,この分析手法の持つ問題点も出てきました。そこで,これらの問題を解決するために分析手法に改良を加えました。
 ヒューマンエラー事象分析手法の改良点として,
(1) 分析結果の安定性
(2) 利用可能な時間や分析者の能力に対応した分析レベルの導入
(3) 背後要因の抽出方法の効率化
 などの特徴を持った新しいヒューマンエラー事象分析手法ImSAFERを提案します。
 ImSAFERは問題点を解決するために,心理学から2つの人間行動モデルを導入しました。ImSAFERの特徴は,まさに人間の行動モデルを使ってエラー行動を分析していく点にあります。このImSAFERは分析だけでなく,モノの見方・考え方を変えるためのツールとしても使えます。そして,このモノの見方・考え方を変えることが,医療の安全性の向上と効率的な業務に役立つもの確信しています。
                                              


2014年5月
                          
自治医科大学医学部 メディカルシミュレーションセンター
センター長 医療安全学教授 河野龍太郎





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