会長のご挨拶

　1999年の一連の医療事故がきっかけとなり，国や病院などで医療安全への取り組みが始まりました。いろいろな点で改善が見られるようになりました。医療安全管理者が病院に配置され，さまざまな医療安全に関する活動が行われています。
　医療を安全なシステムに改善するためには，何かトラブルが発生した時，何がどのように起こったかを調査し，その原因を明らかにして対策をとらなければなりません。ただし，その分析が適切でなければ有効な対策はとれません。
　実際に事例分析を行う中で，よく聞く疑問や悩みを列挙すると。
（１）分析結果が分析者によって異なる。
（２）背後要因が十分掘り下げられていない。
（３）因果関係の飛躍や要因の抜けがある。
などがあります。
　分析結果の違いや因果関係の飛躍は多くの場合，分析者の経験や知識，あるいは利用するモデルの違いが原因と考えられます。特に，背後要因の探索に自由記述方式を取り入れている分析方法では，この違いは避けることが困難です。
　この10年の間に，私はいろいろな病院や研究会でヒューマンエラーのメカニズムや対応策について講義をしたり，分析手法の研修指導をしてきました。その経験の中で，どのようにすれば的確に分析できるかと自分なりに考え，改良を加えてきました。
　これまで，Medical SAFERを提案し実習を指導してきましたが，この分析手法の持つ問題点も出てきました。そこで，これらの問題を解決するために分析手法に改良を加えました。
　ヒューマンエラー事象分析手法の改良点として，
(１) 分析結果の安定性
(２) 利用可能な時間や分析者の能力に対応した分析レベルの導入
(３) 背後要因の抽出方法の効率化
　などの特徴を持った新しいヒューマンエラー事象分析手法ImSAFERを提案します。
　ImSAFERは問題点を解決するために，心理学から2つの人間行動モデルを導入しました。ImSAFERの特徴は，まさに人間の行動モデルを使ってエラー行動を分析していく点にあります。このImSAFERは分析だけでなく，モノの見方・考え方を変えるためのツールとしても使えます。そして，このモノの見方・考え方を変えることが，医療の安全性の向上と効率的な業務に役立つもの確信しています。