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エラー事象に至るまでに起こった事象や行動を整理して、事実を把握するために作成します。事例に関わった人物（例えば、患者、医師、看護師、薬剤師など）や機器や設備（例えば、人工呼吸器、輸液ポンプなど）といったプレイヤーを横軸に並べ、縦軸を時間軸にして、何がどのように起こったのか出来事流れ図を作成します。この出来事流れ図を時系列事象関連図と呼びます。
＜時系列事象関連図作成のポイント ＞
１．とにかく一度書いてみる
まず一度、時系列事象関連図を書いてみます。最初から完璧な図を 目指さないで、足りないところやさらに詳細に書き出した方がよいところ があれば、後で追加するというつもりで書き始めます。
２．「なぜ？」を繰り返す なぜこのような行動をとったのか、そのときの周りの環境はどうであった のか、手順 書の内容はどうだったのか・・・、「なぜ？」を繰り返して情報
不足や不明点を洗い出し、再調査した内容を時系列事象関連図に反 映します。疑問点や標準手順からの逸脱を右端の備考欄に書いておく と理解の助けになります。
３．分析を進めながら何度でも図を修正する
次の手順に進んで問題点を抽出し始めると、最初に作成した時系列 事象関連図では不十分な場合が出てきます。事例分析を進めながら、 また時系列事象関連図に戻って、何度も修正を繰り返します。
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