手順4 対策案の列挙
 問題点から探索された背後要因について改善案を列挙します。この段階では、実行可能性は考慮せず、可能な限りの改善案を考え出します。背後要因関連図を見ながら、対策を思いつくまま列挙します。このとき、P-mSHELLモデルの各要素と、戦術的エラー対策発想手順(4STEP/M)の11要素を組み合わせて考えると便利です。

<対策案を考えるポイント>
1.可能な限り作業環境を変える対策を考える
 対策案を挙げるとき、人の注意や意識に頼る対策ばかり挙がる傾向があります。教育や講習により、人の意識を変えることも必要ですが、まずは、人が注意していなくてもエラーが発生しない作業環境を構築する対策から考えることが大切です。

2.できるだけ具体的な対策を考える
 例えば、対策案として教育訓練を挙げた場合、ただ「教育訓練をする」などと漠然とした対策ではなく、「新人看護師が配属されたら、1週間以内に2時間の機器操作実習を先輩看護師が実施する」というふうに、具体的に明記することが大切です。



<対策案を並べる>
 背後要因を貼り付けた台紙の右側の対策欄に、背後要因に対応する対策案を貼り付けていきます。

                              
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