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本サイトでは、「MedicalSAFER」分析手法の研修会を実施する際に活用いただけます資料を提供していきたいと考えております。随時、演習用サンプル事例や、解説資料等を掲示して参りますのでご利用ください。各施設での取組の参考にしてください。

※掲載している事例はフィクションであり、実在のものではありません。

■分析演習用サンプル事例ダウンロード

１．インシュリン投与ミス(←事例ダウンロード)
（概要）糖尿病のためインシュリンを投与していた患者が、検査のため昼延食になっていたにも関わらずインシュリンを投与してしまい、低血糖症状を引き起こしてしまった。

■時系列事象関連図(例)(←時系列事象関連図ダウンロード)
	時系列事象関連図を作成することで、発生した事象の流れを明らかにします。時系列事象関連図が完成したら、次に、明らかになった各事象の中から問題点と思われるものを選択していきます。＜ＰＯＩＮＴ＞事象間に引く矢印（→）の向きは、時間の流れを表しているので、「下向き」若しくは、「横向き（情報伝達の流れ)」で記載してください。「上向き（時間を遡る）」の矢印はＮＧです。
■背後要因関連図(例)(←背後要因関連図ダウンロード)
	背後要因関連図を作成することで、問題の背後に隠れている誘発要因を明らかにします。誘発要因を探る際は、「なぜ→なぜ・・・」と繰り返しながら一つでも多くの誘発要因を探してください。＜ＰＯＩＮＴ＞誘発要因を探る際、事象の中で一番大きな問題点からスタートすることが大切です。分析する事象では、何が一番の問題点になっているのか・・・をよく考えてください。

＜メンバーサイトにて掲載しております＞
２．禁食の患者Ａが配膳された食事を食べた(←事例ダウンロード)
（概要）検査のため禁食になっていたにもかかわらず、食事が病室へ配膳され、患者Ａが食事を食べてしまった。

■時系列事象関連図(例)	■背後要因関連図(例)


＜メンバーサイトにて掲載しております＞ 3．撮影室にて患者が転倒 (←事例ダウンロード) （概要）胸部Ｘ線撮影のため、車椅子で患者Ａを病棟から撮影室へ移送する。撮影室にて、患者Ａを車椅子からＸ線台へ移動させる際、患者が転倒、右後頭部に５センチ大の血腫ができた。
■時系列事象関連図(例)


＜メンバーサイトにて掲載しております＞４．検査のため絶飲食中だった患者が食事を摂取(←事例ダウンロード) （概要）ＤＩＣ－ＣＴのため絶飲食をしている患者にビリスコピン注射後1回目のレントゲンのみ撮影、２回目のレントゲンとＣＴ撮影前に看護師が配膳し患者が食事を摂取、検査が中止となる。

＜メンバーサイトにて掲載しております＞５．規格違いの薬剤投与(←事例ダウンロード) （概要）エポジン注シリンジ3000を投与するはずが、エポジン注シリンジ1500を用意し投与してしまった。